I Centri italiani per la terapia della dipendenza tabagica sono apparsi di recente nella realtà sanitaria del nostro Paese, e precisamente a partire dall'anno Duemila. Pertanto, nonostante siano state emanate linee guida cliniche per i Medici di Medicina Generale, nella pratica clinica di intervento sul paziente fumatore, la formazione e l'aggiornamento continuo degli operatori dei servizi di secondo livello sono stati parcellari e del tutto insufficienti. Un recente studio osservazionale, effettuato dalla Società scientifica di Tabaccologia (SITAB), ha messo in evidenza la variegata diversità di approccio degli operatori dei Centri, nei confronti del paziente fumatore, specie in sede di colloquio clinico. Lo studio ha dimostrato una forte discrepanza tra il numero di accessi totali al Centro ed il numero di pazienti che effettuano il trattamento proposto, che rappresenterebbero una percentuale di appena il 25-35 % sul totale degli accessi.
Da qui la necessità di empowerment dell’operatore a partire dalle modalità di valutazione clinica del paziente fumatore, ed in particolare l’utilizzo di opportuni Test di valutazione clinica, creando le basi per linee condivise ed omogenee sul piano operativo, per migliorare la compliance del paziente al trattamento della dipendenza, e per una valida possibilità di confronto dei dati di follow-up ai fini della ricerca.

Progetto "INSPIRO"

PREMESSA

Il presente documento esprime il risultato dei gruppi di lavoro svolti in occasione del convegno della Società Italiana di Tabaccologia sul tema: "La valutazione clinica del paziente fumatore", tenutosi a Roma il 24 settembre 2005. Viene proposto come Documento Finale dei lavori congressuali e come testo introduttivo alla Consensus Conference nel contesto del congresso internazionale SITAB sul tema "Le Strategie di Controllo del Tabacco in Italia" che si terrà a Roma nel marzo 2006.
Il Documento Finale contiene una analisi, distinta per aree, delle criticità attualmente rilevate nei Centri per il Trattamento del Tabagismo e delle indicazioni che possono orientare l’attività clinica e gli aspetti organizzativi.

1. AREA ORGANIZZATIVA

Per superare le difficoltà di comunicazione relative alla cura del tabagismo e ai problemi Fumo-correlati, viene proposto di definire i "Centri Antifumo", in modo più appropriato, come "Centri per la Prevenzione e/o la Terapia (o Cura o Trattamento) del Tabagismo", aventi caratteristiche peculiari e dotati di propria specificità rispetto alle strutture specialistiche che curano i danni d’organo provocati dal fumo. I Centri privi di adeguato supporto multiprofessionale e/o dedicati esclusivamente alla cura potrebbero meglio essere definiti come "Ambulatori per il tabagismo".
In ambito organizzativo si ritiene di dover segnalare l’urgenza dell’accreditamento istituzionale dei Centri e degli Ambulatori e del riconoscimento nell’ambito dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) delle prestazioni erogate da queste strutture. Nel proporre ciò si sottolinea l’urgenza di definire dei requisiti minimi che ciascun centro deve possedere per essere accreditato, sia in termini di figure professionali e di spazi fisici, ma anche in rapporto alla metodologia utilizzata. In particolare emerge la necessità che:

I Centri possano rappresentare punto di riferimento anche per la prevenzione del tabagismo, la promozione e l’educazione alla salute, la formazione e ricerca;

queste strutture si collochino in un’ottica di rete con i contesti di cura di 1° livello (medici di Medicina Generale, pediatri di libera scelta, ambulatori specialistici).

2. AREA TERAPEUTICA DI INTERVENTO

Nell’ambito degli interventi terapeutici si constata l’elevata eterogeneità dei percorsi metodologici, influenzata sia dal tipo di risorse disponibile, sia dal background formativo e professionale degli operatori che se ne occupano.

Si raccomanda perciò che:

Ogni Centro assicuri una modalità di approccio integrato, attraverso una equipe multidisciplinare, anche attraverso sinergie e alleanze tra diverse risorse operanti nel territorio;

le modalità di trattamento applicate siano standardizzate ed in larga misura condivise;

ciascun operatore sia adeguatamente formato con criteri di qualità ed omogeneità applicabili sul territorio nazionale, nel rispetto di linee guida e delle conoscenze scientifiche disponibili;

venga resa possibile la rimborsabilità dei farmaci utilizzati nel trattamento del tabagismo, quantomeno la loro collocazione in fascia H, affidandone la prescrizione alle strutture accreditate di secondo livello.

3. VALUTAZIONE E DIAGNOSI

Anche in ambito diagnostico sono state osservate elevate diversità operative. Per ovviare a questa criticità, si ritiene opportuno proporre:

Una maggiore omogeneità gestionale anche nei tempi di attesa tra Colloquio Clinico e programma terapeutico.

La creazione di una cartella clinica informatizzata, che preveda anche la descrizione dei parametri clinici fondamentali (per es. anamnesi, peso, altezza, P.A.), somministrata da un operatore adeguatamente formato.

Una più oculata somministrazione del Nicotine Addiction Test (di Fagerstrom), indicato come test di riferimento per la misurazione della dipendenza fisica da nicotina. Si sottolinea altresì la necessità di implementare il percorso diagnostico con altri test idonei ad indagare il livello motivazionale, il tono dell’umore, l’autoefficacia, ed altri aspetti di rilievo del percorso terapeutico del fumatore.

La misurazione del CO espirato va considerata come uno standard qualitativo indispensabile nella terapia del tabagismo.

Si suggerisce inoltre, per migliorare l’adesione al percorso di trattamento, che la valutazione venga eseguita possibilmente in un solo incontro (salvo necessità di specifici approfondimenti) da personale formato o, eventualmente, dall’equipe multidisciplinare.
Si ritiene necessario effettuare i follow-up sia per il monitoraggio clinico che per fornire occasioni di rinforzo del risultato raggiunto, con la misurazione del CO espirato dopo 1, 3, 6, 12 mesi di astinenza dal fumo.
Si ritiene opportuno che i Centro organizzino un lavoro di rete che assicuri un adeguato supporto tecnico da parte di altri specialisti, per eventuali approfondimenti diagnostici o terapeutici.

4. FORMAZIONE E RICERCA

La Formazione deve prevedere livelli differenziati di ruolo (formatori, supervisori, operatori-conduttori, ed operatori in ambito di prevenzione) e di formulazione didattica:

• il 1° livello comporterà l'insegnamento dei concetti basilari inerenti il Problema (fenomenologia, epidemiologia, patologie, problemi Fumo-correlati), il Metodo (strumenti di intervento in prevenzione e terapia) il ruolo dell'Operatore (definizione, posizionamento, abilità, insight, capacità di relazione) e il lavoro nel Territorio (normative, lavoro di rete, comunicazione sociale), opportunamente calibrati verso le differenti figure professionali, in particolare medici di Medicina Generale, medici specialisti, psicologi, infermieri, operatori sanitari di altra estrazione;
• il 2° livello sarà di tipo esperienziale e permetterà di orientare maggiormente i professionisti al "saper fare", attraverso stage pratici di conduzione e partecipazione diretta alla gestione dei servizi, dal colloquio clinico alla terapia, alla valutazione conclusiva dell'intervento.

Si ritiene indispensabile un incremento delle risorse umane dedicate, oltre che alla Clinica, anche alla Formazione e alla Ricerca.

La formazione dovrebbe effettuarsi attraverso master e corsi specifici, che assicurino elevati e condivisi standard di preparazione

Si ritiene necessario incrementare gli strumenti di aggiornamento, come le riviste, le newsletter, i forum dedicati. A tale proposito si ritiene utile che gli operatori e i professionisti dell’area tabagismo, aderiscano a "Globalink International" ed al suo forum italiano "Globalink-Italia", come punto di incontro e di confronto tra gli specialisti del settore.
Viene caldeggiata l’utilizzo della cartella clinica informatizzata, anche per consentire una più agevole gestione dei dati, anche a fini di ricerca.
Si evidenzia, infine, la disponibilità della rivista di Tabaccologia ad ospitare contributi scientifici, proposte e a farsi punto di raccolta delle varie esperienze della realtà italiana.